Dolderseweg 57a 3734 BB Den Dolder 0302293100
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten. Wanneer u in Den Dolder, Huis ter Heide, Bosch en Duin woont of komt wonen, kunt u zich bij ons inschrijven. Dit kan via het inschrijf formulier op de site

Wanneer u binnen ons verzorgingsgebeied wilt veranderen van huisarts, zal de assistente vragen naar de reden van uw verzoek tot inschrijving bij ons. De huisarts neemt zo nodig contact met u op en zal vervolgens een kennismakingsgesprek met u afspreken. Als de huisarts akkoord is met uw inschrijving in onze praktijk, kunt u zich bij ons inschrijven.